I måndags arrangerade Bayer tillsammans med Waters Corporation och KI Science Park ännu ett uppskattat KI Science Park Lunch Talks. Temat för samtalet denna gång var innovation och hur vi säkerställer att patienter i Sverige får tillgång till nya läkemedel. Stämningen var hög och enligt Bayers Sverigechef Karin Eidolf ”All-Time-High” i antalet besökare.

Samtalet samlade en rad nyckelpersoner från både politik, näringsliv och patientorganisationer. I panelen satt Oskar Ahlberg, Vice Ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser – Rare Diseases Sweden, Mikael Damberg, ekonomiskpolitisk talesperson för Socialdemokraterna, Stefan Ohlsson, VD för IQVIA Nordics, samt Sofia Wallström, VD för LIF – de forskande läkemedelsföretagen, som alla hade inspirerande framföranden innan panelsamtal.

På plats fanns också Karin Eidolf, Sverigechef för Bayers läkemedelsdivision, och programmet modererades av Edvard Agrell, Corporate Public Affairs Manager på Bayer – här fångade tillsammans på bild.

Evenemanget arrangerades i samarbete med Waters Corporation och KI Science Park, och bidrog till ett viktigt och konstruktivt samtal om framtidens vård och innovationens roll i samhället.

Foto: Ulrika Nyberg

Det danskgrundade bioteknikbolaget Pila Pharma, med säte i Malmö, siktar på uppköp eller partnerskap inom några år. Det kortsiktiga målet är att vidareutveckla en lovande ny läkemedelskandidat för tablettbaserad behandling av övervikt och diabetes.

Det danskgrundade, men Malmöbaserade, bioteknikbolaget Pila Pharma, är noterat på Nasdaq First North i Stockholm. Bolaget har en tydlig strategi för framtiden: Inom några år siktar de på att bli uppköpta eller ingå partneravtal med en aktör som kan realisera företagets forskning inom behandling av fetma och andra livsstilssjukdomar med TRPV1-hämmare. Målet är att säkerställa att Pila Pharma:s läkemedelskandidat i tablettform kan släppas på marknaden så snart som möjligt.

 – Vi har en lovande läkemedelskandidat med en helt annan biverkningsprofil än andra läkemedel som är under utveckling eller som idag finns på marknaden. Vår ambition är att utveckla vår kandidat under de närmaste åren för att sedan lämna över till en större aktör som kan ta den till nästa nivå. Den globala marknaden letar efter effektiva behandlingar mot övervikt, särskilt skalbara tablettbaserade lösningar där vi tror att vi kan spela en roll i utveckling, säger vd Gustav H. Gram och fortsätter:

– Sedan vår grundares upptäckt år 1999 och starten av företaget 2014 har vi nått långt. Vi har erhållit data som tyder på att vi är på rätt väg. Nästa stora steg är att påvisa att konceptet har effekt (proof of concept) på viktreduktion. Vi är ensamma på marknaden om att arbeta med denna typ av molekyl – TRPV1-hämmare – som en ny terapeutisk metod för att behandla övervikt och andra livsstilssjukdomar. Om vi lyckas med detta mål är jag övertygad om att vi kommer att vara en seriös och attraktiv samarbets- eller uppköpskandidat.

Skalbar tablettbaserad lösning med andra biverkningar
Pila Pharma grundades av den tidigare Novo Nordisk-forskaren Dorte X. Gram. Gram var den första på den danska läkemedelsjätten, att identifiera den molekyl som senare blev semaglutid. Semaglutid är idag känd som den aktiva molekylen i Novo Nordisks storsäljare Ozempic och Wegovy.

Under sin tid på Novo Nordisk identifierade Gram även,  genom att blockera TRPV1-receptorn,en potentiell ny mekanism för att behandla metabola sjukdomar. Med Novo Nordisks utveckling av GLP-1 träder Pila Pharma in på en mycket konkurrensutsatt marknad där specifika parametrar i en ny produkt skapar konkurrensfördelar. Något Pila Pharma tror XEN-501 har.

– I vårt utvecklings- och analysarbete av XEN-D0501 fokuserar vi på kliniska resultat avseende säkerhet och effektivitet. Fokus är behandling av övervikt och relaterade sjukdomar som diabetes. Såväl patienter som läkare, men även hela industrin, efterfrågar effektiv tablettbehandling för viktnedgång utan biverkningar. Biverkningar som till exempel kräkningar, illamående och diarré. Om vi kan uppnå detta med en oral lösning, som dessutom kan skalas upp till stora volymer, ser vi en framtid där fler patienter förhoppningsvis får bättre möjligheter att minska och därefter bibehålla sin lägre vikt, säger Dorte X. Gram. Vidare förklarar hon:

– Cirka en tredjedel av patienterna globalt sett som använder GLP-1-läkemedel för att behandla fetma, § avbryter behandlingen efter en kort tid på grund av biverkningar, kostnader och bristande tillgänglighet. Det skulle därmed vara en klar fördel för oss om vi, som en differentiering från behandling med injicerbara läkemedel, kan skapa en skalbar lösning i tablettform. Tabletter som ökar tillgängligheten och bidrar till att patienter fortsätter sin behandling.

Stor potential för medicinsk behandling av fetma i tablettform
År 1986 bidrog professor Jens Juul Holst från institutionen för biomedicinska vetenskaper vid Köpenhamns universitet till upptäckten av hormonet GLP-1, som kan stimulera insulinutsöndringen från bukspottkörteln. I dag används GLP-1-receptoragonister som beteckning för flera läkemedel som behandlar typ 2-diabetes och fetma.

Jens Juul Holst ser en stor potential för medicinsk behandling av fetma i pillerform, särskilt på vissa marknader.

– I vissa delar av världen kan det vara ett problem att låta sig stickas och då är en tablett bättre. Det gäller till exempel på de asiatiska och afrikanska marknaderna där det finns en uttalad sprutfobi, vilket öppnar upp för en enorm marknadspotential. Detta faktum att det finns ett motstånd mot sprutor påverkar läkemedelsbolagen generellt sett och av ekonomiska skäl är därför många av bolagen ovilliga att satsa på injektionspreparat, säger Jens Juul Holst.

Han förutspår att priset på produkterna kommer vara en ”game changer”:

– Det finns ett antal nya substanser i pipeline och om de håller vad de lovar kommer de så kallade små molekylerna i tablettformat att bli en stor framgång. Det beror bland annat på att de kommer att kunna säljas mycket billigare eftersom de, till skillnad från biologiska läkemedel, bygger på en mer tillgänglig teknik.

Pila Pharma:s främsta tillgång är TRPV1-hämmaren XEN-D0501, en tablett som tas oralt och som befinner sig i fas 2 av den kliniska utvecklingen. I slutet av 2024 meddelade bolaget att man sökt dialog med de regulatoriska myndigheterna för att fastställa det bästa tillvägagångssättet för nästa kliniska studie inom övervikt och diabetes.

Tidig upptäckt av cancer kan rädda liv. Ju tidigare en diagnos ställs, desto större är sannolikheten för framgångsrik behandling och långsiktig överlevnad. Sjukvården befinner sig i en svår balansakt: att snabbt och effektivt implementera avancerade medicinska innovationer inom cancersjukvården och samtidigt garantera ett sjukvårdssystem med bred kapacitet, som sörjer för hela befolkningens behov av god, nära, jämlik och effektiv hälso- och sjukvård.

Cancer är en av de stora folksjukdomarna och orsakar stort lidande för alla som drabbas. Antalet insjuknade har ökat under flera år och ökningen fortsätter. År 2020 dog 63 000 personer i cancer och från 2040 beräknas så många som 100 000 personer insjukna varje år, vilket medför att kostnaderna för samhället fortsatt kommer att öka. Med andra ord är det uppenbart att gårdagens lösningar inte kommer vara tillräckligt effektiva för att axla framtidens utmaningar inom cancervården, detta när vården redan idag tampas med resurs- och kapacitetsbrist.

Samtidigt har Sverige en av världens högsta överlevnadsgrad för cancer, vilket återspeglas både inom vård/behandlingskvaliteten och hälsotillståndet i befolkningen. Dock finns det en rad orosmoln och för att skingra dessa behöver systemets olika aktörer arbeta tydligt och systematiskt med att implementera effektiva lösningar för såväl patient som samhälle.

Den svenska cancerstrategin lanserades 2009 som en nationell plan för att förbättra cancervården i landet. Strategin syftade till att minska antalet cancerfall, förbättra överlevnaden och livskvaliteten för cancerpatienter samt att säkerställa en jämlik och högkvalitativ vård över hela landet. Strategin har bidragit positivt till en mycket högkvalitativ cancervård.

Med detta sagt vill Bristol Myers Squibb (BMS) verkligen understryka och välkomna regeringens initiativ att revidera en drygt 15 år gammal strategi. Som biofarmakologiskt forskande företag ser vi positivt på hur den nya nationella cancerstrategin pekar ut riktningen för cancervården och inte har fastnat i detaljer. Detta är en klok ansats och en riktigt god ambition.

Den medicintekniska utvecklingen går allt snabbare och många viktiga aspekter som saknades i tidigare strategi har nu beaktats. Med utredningsansvariga Mef Nilbert i spetsen ser vi med god tillförsikt på de insatser samt förslag som lyfts i den reviderade strategin, som vi ser kan bana väg för en förbättrad cancervård och en modernare cancerbehandling. Givetvis är vi gärna fortsatt med och samskapar för en god hälsa och strävar alltid efter att bidra till att fler liv kan räddas.

BMS vill passa på att kommentera och dela några av våra viktigaste synpunkter i detta remissvar.

”Vi är oroliga över att Sverige och Europa tappar tempo och innovationsförmåga inom cancervården,” säger Katarina Beech, ansvarig för Government Affairs på BMS.

Ett holistiskt synsätt på all cancervård och behandling – patienten i centrum

Enligt BMS krävs tydliga, nationella politiska initiativ och konkreta handlingsplaner som förbättrar integration av innovativa behandlingar i de traditionella svenska hälso- och sjukvårdslösningarna för en mer jämlik cancervård. För BMS är det viktigt att patienter, oavsett bostadsort eller betalningsförmåga, drar nytta av forskning och värdeskapande behandlingar, i form av läkemedel samt andra åtgärder. Utöver att tillhandahålla innovativa läkemedel, bidrar vi även till sjukvårdsystemet och samhället genom att stödja medicinsk utbildning, implementera strategier för tillgång till läkemedel som kan bidra till att bygga upp hälso- och sjukvårdskapaciteten, medverka till att tjänster samt infrastruktur. Det är viktigt att arbeta systematiskt med att förbättra förutsättningarna, att bidra till att bygga upp hälso- och sjukvårdskapaciteten, medverka till att skapa hållbarheten i patienternas tillgång till hälso- och sjukvård av högsta kvalitet även i framtiden.

BMS har utvecklat en cirkulär värdemodell, BMS Värdecykel, som betonar vikten av ett holistiskt och cirkulärt tillvägagångssätt inom sjukvård och behandling. Genom att fokusera på hela vårdkedjan, från forskning, kliniska prövningar och introduktion av nya behandlingar, till patientvård och uppföljning, strävar BMS efter att maximera värdet av innovationer och förbättra patienternas livskvalitet samt skapa samhällsnytta.

För att öka värdet av innovation genom hela sjukvårdssystemet bör samhället tänka på följande sätt:

1. Integrera nya teknologier och behandlingar: Investera i och implementera de senaste medicinska innovationerna för att säkerställa att patienter får tillgång till de mest effektiva behandlingarna, men också för att skapa ett konkurrenskraftigt ekosystem i Sverige.

2. Mät och utvärdera resultat: Använd digitala verktyg och hälsodata för att kontinuerligt mäta och utvärdera effekten av nya behandlingar och teknologier.

3. Samarbeta över sektorer: Främja samarbete mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvården, inklusive forskare, vårdgivare, patienter och beslutsfattare, för att skapa en sammanhängande och effektiv vårdkedja.

4. Fokusera på patientens perspektiv: Sätt patientens behov och upplevelser i centrum för alla innovationsinsatser. Detta inkluderar att lyssna på patienternas feedback och engagera dem i utvecklingen av nya behandlingar.

5. Utveckla nya betalningsmodeller: Utforska och implementera betalningsmodeller som baseras på den patient- och samhällsnytta som skapas av nya behandlingar.

Genom att stärka hela vårdkedjan och inte bara fokusera på punktinsatser kan vi uppnå en nödvändig förändring och förbättra patienternas nytta av innovationer. BMS:s strategi visar att ett holistiskt och cirkulärt arbete kan leda till bättre vårdresultat och en mer hållbar sjukvård. Denna uppnås främst genom att vi gemensamt tar oss an sjukvårdens utmaningar.

 

Effektivare införandeprocesser av nya cancerbehandlingar – inklusive mer avancerade cell- och genterapier såsom exempelvis CAR T – måste ses som naturliga delar när cancersjukvården utvecklas och uppgraderas. Det är viktigt att tänka innovativt, exempelvis att behandla i tidigt skede kan behöva viktas mot att nyttja en vårdplats och sjukvårdspersonalens tid. Framtidens sjukhus och vårdinrättningar kommer inte räcka till för att möta den ökade cancerincidensen. Likaså kommer allt fler behandlingar kunna avlasta sjukhusen och ges utanför sjukhuset – stora delar av cancervården kommer att kunna flyttas till hemmet. Vi återkommer nedan med ett sådant exempel.

Läkemedel behöver med andra ord alltid ses som en naturlig del av alla framtidens sjukvårdslösningar – att investera i life science är detsamma som att investera i hälsa och välstånd. Något som Sverige som life science nation tydligare behöver koppla ihop och stärka från strategi till praktisk vårdvardag.

Läkemedelssystemet – översyn

Utredningen föreslår en översyn av läkemedelssystemet. BMS välkomnar detta.

Dagens uppdelning i recept- och rekvisitionsläkemedel är föråldrad och leder särskilt inom cancerområdet till negativa konsekvenser, som försenad tillgång för patienter till viktiga läkemedelsbehandlingar.

Att främja introduktion av nya terapier är avgörande för att klara framtidens ökning av insjuknande i cancer, och finansiering av läkemedelsbehandling behöver utformas på ett långsiktigt hållbart sätt. Reformarbetet bör ske skyndsamt. BMS vill se en reformering och modernisering av läkemedelssystemet, både avseende introduktion, finansiering och uppföljningsmöjligheter, där uppdelningen i recept- och rekvisitionsläkemedel inte är ändamålsenligt när alltfler gränser mellan sjukhusvård och öppenvård suddas ut.

Innovativ forskning och nya läkemedel är två viktiga faktorer som lagt grunden till att canceröverlevnaden ökat i Sverige. Utvecklingen är mycket positiv för patienter och samhället, och utmananingen för sjukvården behöver hanteras med hjälp av den uppdaterade cancerstrategin.

Tidig upptäckt och tidig behandling – hållbarhetsaspekter

Det är uppenbart att samhället behöver ta ett ökat ansvar så att färre människor  drabbas av cancer i framtiden. För att minska antalet förebyggbara cancerformer kan framstegen utvärderas kontinuerligt och riktade åtgärder införas. Regeringens mål bör vara att minska antalet förebyggbara cancerfall med 30 procent fram till år 2030.

En heltäckande strategi för förebyggande av cancer innebär flera viktiga komponenter:

1. Förebyggande åtgärder: Implementera åtgärder som minskar riskfaktorer som tobak, alkohol, ohälsosam kost och fysisk inaktivitet. Detta inkluderar kampanjer för hälsosamma livsstilar och regleringar för att minska exponeringen för cancerframkallande ämnen.

2. Screening och tidig upptäckt: Utöka och förbättra screeningprogram för att upptäcka cancer i tidiga stadier. Detta kan inkludera regelbundna kontroller för bröstcancer, livmoderhalscancer och tjocktarmscancer.

3. Snabb tillgång till behandling: Säkerställa att patienter snabbt får tillgång till behandling efter diagnos, också i tidigare stadier för att öka chanserna till bot och förbättrad livskvalitet.

4. Integrerad vård: Utveckla ett sömlöst vårdsystem där patienter kan få behandling både på sjukhus, på behandlingsmottagningar och i hemmet, vilket möjliggör en mer patientcentrerad och kostnadseffektiv vård.

5. Forskning och innovation: Stödja forskning och innovation för att utveckla nya metoder för förebyggande, diagnostik och behandling av cancer.

Cancerfonden har sett över den cancerförebyggande policyn i Sverige och identifierat både större och mindre luckor. Det finns ett behov av att bredda synen på vilka politikområden som är cancerförebyggande och att införa mer effektiva åtgärder samt följa upp dem systematiskt.

För att uppnå en ökad hälsa i den svenska befolkningen behöver sjukvården öka de förebyggande insatserna och möjliggöra upptäckt av cancer i tidigare stadier. Lika viktigt är att få snabb tillgång till behandling från diagnos för att öka möjligheten till längre liv med bättre livskvalitet och hopp om bot. Som företag står vi bakom och stöttar de betallösningar som föreslås av Lif.

Gränby – effektiv cancervård i praktiken

Gränbymodellen är resultatet av nära samverkan mellan Akademiska sjukhuset i Uppsala, BMS och ytterligare aktörer där nya metoder för att organisera framtidens cancervård har utforskats i form av att bedriva cancervården närmre hemmet, i ett köpcentrum. Resultaten är genomgående positiva och har medfört möjligheter till effektivisering, ökad produktivitet, en förbättrad miljö för såväl patienter som vårdpersonal, samt ökad tillgänglighet till nya behandlingar. Det är enligt BMS viktigt att stärka vårdens förmåga att snabbare kunna ta emot innovativa behandlingar. Sjukvården behöver hålla jämna steg med den medicinska utvecklingen, något vi som bolag ser inte är fallet idag.

Behandlingsmottagningen i Gränby köpcentrum öppnades under 2024 och resultaten sammanställs nu i den nya rapporten “Gränbyprojektet – tillgänglig cancervård”, som publiceras tidigare i månaden. Hela 97 procent av de som behandlats i Gränby säger att de hellre vill ha sin nästa behandling där istället för på sjukhuset.

Rapporten visar att Gränbyprojektet medför:

• Ökning av kliniska studier: Rapporten visar att antalet patienter i kliniska studier har ökat på Akademiska sjukhuset, och att sjukhuset har kunnat ta emot fler patienter från andra län.

• Stärkt samarbete: Gränbyprojektet är ett utvecklingsprojekt i samarbete mellan Akademiska sjukhuset, vårdutvecklingsföretaget Adxto Care och läkemedelsföretagen BeiGene, Bristol Myers Squibb och Pfizer.

• Ökat antal behandlingar: Patienterna får bland annat blodtransfusioner, enklare cytostatikabehandling och immunterapi.

• Utbildning för patienter: Patienter har utbildats i att ta subkutana injektioner i hemmet, istället för att resa till sjukhuset för en kort behandling.

• Hälsoekonomiska fördelar: Analysen visar att kostnaden per behandling är cirka 50 procent lägre i Gränby jämfört med på sjukhuset.

Rapporten “Gränbyprojektet – tillgänglig cancervård” kan laddas ner för en mer detaljerad genomgång av resultaten och insikterna från projektet. Vad Gränbymodellen tydligt visar är att vi tillsammans kan lösa sjukvårdens utmaningar och öka tillängligheten när sjukvården möjliggör innovativa behandlingar och sjukvård utanför sjukhuset, den tredje vårdformen. Det goda partnerskapet ger nöjda patienter och skapar en attraktivare arbetsplats för sjukvårdspersonalen.

CAR-T –  skräddarsydd behandling och vård

Cell- och genterapier, så som CAR T, är skräddarsydda behandlingar utifrån den enskilda patienten. De innebär komplexa processer och kräver stor samverkan mellan olika vårdaktörer. I takt med att CAR T kommer på flera områden framöver (autoimmuna sjukdomar, solida tumörer etc) måste vården redan nu planera för och implementera lösningar som adresserar kapacitetsbrist, organisatoriska utmaningar, och finansiering.

För att uppnå en geografisk jämlik vård i Sverige ser vi behov av nationell styrning och samordning nationellt förankrad finanisering, utbildning och uppföljning

BMS har även framfört idén att CAR T och SWECARNET skulle kunna utgöra en modell för hur de olika nationella strategierna inom cancer, precisionsmedicin och ATMP skulle kunna samordnas framåt, se bild nedan:

Mäta och följa upp

Det är viktigt att klinisk forskning omsätts effektivt till vårdproduktion.

Genom att använda olika kliniska endpoints, både traditionella mått som överlevnad, men också surrogatmått såsom progressionsfrihet och patientrapporterade mått, kan forskare och vårdgivare bättre bedöma och förbättra behandlingar för cancerpatienter, vilket i sin tur kan leda till bättre vård och livskvalitet för patienterna.

En klinisk endpoint inom cancervården är en specifik händelse eller ett utfall som mäts i en klinisk studie eller i klinisk vardag för att bedöma effekten av en behandling. Dessa endpoints är viktiga av flera skäl:

1. Mätbarhet och objektivitet: Kliniska endpoints är mätbara och objektiva, vilket innebär att de ger pålitliga data om behandlingens effekt. Exempel på kliniska endpoints inkluderar överlevnadsgrad, sjukdomsprogression och symtomlindring.

2. Utvärdering av behandlingseffektivitet: Genom att fokusera på specifika utfall kan forskare bättre förstå hur väl en behandling fungerar. Detta hjälper till att säkerställa att resultaten av en klinisk studie är meningsfulla och vetenskapligt giltiga.

3. Jämförelse av olika behandlingar: Kliniska endpoints ger en standardiserad metod för att jämföra olika behandlingar. Detta är avgörande för att kunna fatta informerade beslut om patientvård och för att välja den bästa behandlingsmetoden.

4. Vägledning för kliniska prövningar: När man designar en klinisk prövning är det viktigt att välja lämpliga endpoints. Detta hjälper till att styra studiens metodik och säkerställer att resultaten är tillämpliga i verkliga vårdsituationer.

5. Patientens perspektiv: För patienter som deltar i kliniska prövningar kan förståelsen av endpoints ge värdefull information om vad de kan förvänta sig under studien och hur resultaten kan påverka deras behandlingsalternativ.

En modern digital infrastruktur behövs och en tydlig strategi för AI implementering inom cancersjukvården, inklusive medicinska behandlingar för att öka mätbarhet och effekten av god vård och behandling.

Generella slutsatser och åtgärdsförslag

Den enskilt viktigaste frågan för BMS att lösa i den nyligen reviderade cancerstrategin är att öka tillgången av innovativa behandlingar i Sverige.  Som ett innovativt, lösningsorienterat och biofarmabolag med en cirkulär affärsmodell ser vi med stor oro på hur Sverige och Europa tappar i både tempo och innovationsförmåga.

Svensk hälso- och sjukvårdpolitik behöver snabbt växla upp och genomföra en rad viktiga reformer som garanterar en fortsatt god och jämlik hälsa, med effektivt omhändertagande inom hela hälso- och sjukvårdssystemet.

Enligt BMS är de viktigaste områdena följande:

• Systemreformer: Effektivisera införandeprocessen för nya cancerbehandlingar för att säkerställa snabbare tillgång för patienter.

• Finansiering och ersättning: Öka finansieringen av cancervården och se till att innovativa behandlingar täcks med ett enhetligt nationellt ersättningssystem.

• Offentlig-privata partnerskap: Uppmuntra samarbeten mellan regeringen, vårdgivare och läkemedelsföretag som BMS för att främja innovation och förbättra tillgången till behandling

• Data och digital hälsa: Investera i digital hälsoinfrastruktur för att stödja datadrivet beslutsfattande och individanpassad cancervård. Vikten av att mäta och följa upp behandlingsresultat i hela landet men även när vården flyttar utanför sjukhusen och så småningom in i hemmen.

BMS vill slutligen ge några ytterligare medskick på förbättringar som vi önskar att cancerstrategin konkretiserar samt implementerar:

• Tillgängliggör läkemedel via sidoöverenskommelser. Det måste finnas tydliga introduktionsprocesser för att tillgängliggöra nya, effektiva behandlingar inom cancerområdet.

• När väl nya behandlingar tillgängliggörs är det viktigt att det finns en tydlig plan för en god, effektiv, jämlik och nära vård samt behandling i hela Sverige.

• Viktigt med en kortsiktig och långsiktig plan för ökad kompetensförsörjning, för att bibehålla kompetens men också möjliggöra utveckling och innovation för framtidens utveckling av cancervården.

• En tredje vårdform behöver skapas för en mer sömlös vård nu när hälso- och sjukvården arbetar för en mer person- och patientcentrerad vård närmare hemmet.

• De steg som beskrivs i värdecykeln behöver alltid beaktas och bli till en naturlig del när det svenska sjukvårdsystemet moderniseras, detta för att öka värdet av medicinsk innovation för patient och samhälle.